Nombre
(Obligatorio)
Nombre
Apellido
(Obligatorio)
Apellidos
Correo electrónico
(Obligatorio)
Nº de Documento
(Obligatorio)
Numero sin puntos
Nro. de Celular
(Obligatorio)
Monto de Ticket de compra
(Obligatorio)
Sin centavos
P.V.Nº (Ver modelo)
(Obligatorio)
Nº de Ticket (Ver modelo)
(Obligatorio)
Fecha de compra
(Obligatorio)
MM barra DD barra AAAA
Sucursal
(Obligatorio)
Las Heras
San Martin