Nombre
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Nombre
Apellido
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Apellidos
Correo electrónico
(Obligatorio)
Nº de Documento
(Obligatorio)
Numero sin puntos
Nro. de Celular
(Obligatorio)
Monto de Ticket de compra
(Obligatorio)
Sin centavos
P.V.Nº (Ver modelo)
(Obligatorio)
Nº de Ticket (Ver modelo)
(Obligatorio)
Fecha de compra
(Obligatorio)
MM barra DD barra AAAA
Sucursal
(Obligatorio)
Alto Verde
Ruta 20
Circunvalación Sur
60 Cuadras
San Vicente
Salsipuedes
Alta Gracia
Colonia Caroya
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